ABI Aplikacja na grupowe lub indywidualne ubezpieczenie zdrowotne i na życie

Aplikacja na grupowe lub indywidualne ubezpieczenie na zdrowie i na życie

* Uwaga: Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone *. Twoje dane osobowe są prawnie chronione, zgodnie z nasza polityka prywatności..

DANE OSOBOWE:

* Nazwa firmy (Jeżeli zapytanie dotyczy ubezp. indywidualnego proszę wpisać BRAK)		* Numer telefonu (wieczorem) ex: xxx-xxx-xxxx
* Imię		Numer telefonu (w ciągu dnia) ex: xxx-xxx-xxxx
* Nazwisko		* E-mail
* Adres		Przemysł
* Miasto		Liczba pracowników 1-9
* Stan
* Kod pocztowy (ZIP)

DANE O UBEZPIECZENIU:

Uwaga: Prosimy podać tylko pracowników, którzy będą objęci planem ubezpieczeniowym. Prosimy nie podawać współmałżonków ani dzieci.

Proszę podać liczbę
pracowników objętych
ubezpieczeniem *
lub osób indywidualnych

(Answer with numbers only -- e.g., 4, not four.)

Czy masz obecnie
ubezpieczenie zdrowotne?
(nazwa firmy ubezpieczeniowej
i kiedy wygasa polisa)

No
Yes (carrier/expiration):

Jaki rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego
obecnie posiadasz?

Jakim ubezpieczeniem
jesteś zainteresowany ?
(zaznacz wszystkie,
które odpowiadają Twojemu wyborowi)

HMO	Traditional insurance
PPO	Not sure
Point of Service (POS)	Other (please specify):
Self insure

Jaki rodzaj ubezpieczenia
poszukujesz?
(zaznacz wszystkie, które odpowiadają )

Medyczne	Dentystycznel
Na recepty	Na życie
Na okuliste	Wellness programs
Na zdrowie psychiczne

Od kiedy ma obowiązywać
ubezpieczenie zdrowotne ?

Jaki procent ceny
pokryje pracodawca? Proszę wybrać z listy

Jakie maximum
deductible (udział własny) wybierasz?

Czy masz pracowników,
którzy mieszkają poza
stanem, w którym
prowadzisz firmę?

No
Yes (specify states):

Jak długo firma
jest na rynku ?

* Kod pocztowy (ZIP)
głównej siedziby
firmy

Proszę szczegółowo
opisać wszystkie
swoje dodatkowe
wymagania

Uwaga: Limit do 500 znaków

DANE OSOBOWE:

*Uwaga, jeżeli masz więcej niż 10 pracowników przedstawiciel ABI Insurance Agency będzie się z tobą kontaktował.

Jeżeli masz mniej niż 10 pracowników lub jest to wniosek o ubezpieczenie indywidualne, proszę podać poniższe dane:

	Płeć	Wiek	Osoby objęte ubezpieczeniem	Kod pocztowy (ZIP)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

Plany ubezpieczeniowe nie są dostępne we wszystkich stanach. ABI Insurance Agency nie posiada licencji we wszystkich stanach. Ograniczenia mogą wystąpić. Powyższa aplikacja nie jest umową ani częścią umowy ubezpieczeniowej. Wszyscy aplikanci muszą spełnić wymagania określone przez daną firmę ubezpieczeniową.