Ubezpieczenie zdrowotne

Ubezpieczenie zdrowotne pokrywa koszty leków, wizyt lekarskich, pobytu w szpitalu, operacji i inne koszty związane z leczeniem. Na rynku istnieje bardzo dużo planów, różniących się między innymi: zakresem pokrywanych usług, wielkością udziału własnego (deductible) oraz opłaty za wizyty lekarskie (co-payment), limitem ubezpieczenia i opcjami leczenia dostępnymi dla ubezpieczonego.

Beneficiary (beneficjent) – osoba korzystająca ze świadczeń polisy.

Benefit maximum (maksimum świadczeń) – maksymalna ilość czasu, kwota w dolarach lub maksymalny procent uzgodnionej kwoty jaki zapłaci polisa za określoną stratę lub pokrytą usługę.

Claim (roszczenie) – wystąpienie ubezpieczonego do firmy ubezpieczeniowej o płatność.

Co-insurance (współubezpieczenie) – część pokrytych opłat, zazwyczaj w procentach, opłacana zarówno przez plan jak i ubezpieczonego. Przy planach z udziałem własnym, współubezpieczenie ma zastosowanie, kiedy udział własny jest zapłacony. Przykładowo, jeśli ubezpieczony ma rachunki na kwotę $400, a plan ma udział własny $100, to ubezpieczyciel zacznie płacić po tym jak ubezpieczony zapłaci pierwsze $100. Jednakże, z powodu współubezpieczenia, firma zapłaci tylko pewien procent pokrytych wydatków, zaś ubezpieczony musi zapłacić pozostały procent. Razem, ubezpieczony i ubezpieczyciel zapłacą 100%. W naszym przykładzie, jeśli plan zapłaci 80% z pozostałych $300 ($400 rachunki - $100 udziału własnego), ubezpieczyciel zapłaci $240 (80% z $300), zaś ubezpieczony zapłaci $60 (20% z $300).

Co-Pay (ryczałtowa opłata za wizytę) – są to stałe opłaty w dolarach, które ubezpieczony musi zapłacić bezpośrednio uczestnikowi planu (lekarzowi, szpitalowi) w czasie korzystania z jego usług. Kontrakt dla sieci lekarzy może przykładowo wymagać od pacjenta zapłacenia $10 opłaty przy każdej wizycie u lekarza będącego członkiem tej sieci lub ubezpieczony może być zobowiązany do zapłacenia $10 za każdą wypełnioną receptę.

Deductible (udział własny) – kwota jaką ubezpieczony musi zapłacić, zanim firma ubezpieczeniowa zacznie wypłacać świadczenia. Przykładowo, jeśli ubezpieczony ma rachunki na kwotę $400, a plan ma udział własny $100, to ubezpieczyciel zacznie płacić po tym jak ubezpieczony zapłaci pierwsze $100. Im wyższy udział własny, tym niższa składka.

Evidence of insurability (dowód ubezpieczalności) – dowód, że jest się zdrowym.

Grace period (okres łaski) – pewien okres czasu po terminie płatności składki, kiedy wciąż można dokonać płatności bez utraty ubezpieczenia. Należy upewnić się co nasza polisa gwarantuje.

Guarantee issue (gwarancja wydania) – polisa ubezpieczeniowa, która może być wydana każdemu bez względu na wcześniejszą historię medyczną.

Guaranteed renewable (gwarantowana odnawialność) – zgoda firmy ubezpieczeniowej na ubezpieczanie osoby tak długo, jak długo płaci ona składki.

HIPAA: Health Insurance Portability & Accountability Act (prawo o przenoszeniu i odpowiedzialności za ubezpieczenie zdrowotne) – prawo federalne gwarantujące osobom zmieniającym pracę kwalifikowanie się do planu opieki medycznej, jeśli nowy pracodawca oferuje grupowe ubezpieczenie.

HMO: Health Maintenance Organization (organizacja utrzymania zdrowia) – organizacja zapewniająca usługi w sieciach szpitali, lekarzy, laboratoriów, itd.

Hospital pre-certification (zaświadczenie przed przyjęciem do szpitala) – zorganizowane plany często wymagają wcześniejszego zatwierdzenia zanim ubezpieczony zostanie przyjęty do szpitala. W razie nagłego wypadku, lub w innej sytuacji, kiedy takie zatwierdzenie nie jest możliwe, plany wymagają dostarczenie natychmiastowego powiadomienia – często w ciągu 48 godzin po przyjęciu do szpitala.
Insured (ubezpieczony) – osoba lub organizacja chroniona przez plan ubezpieczeniowy.

Lifetime maximum (maksymalna kwota na całe życie) – całkowita kwota w dolarach, jaką plan zapłaci za wszelkiego rodzaju wydatki medyczne, za wszystkie okresy świadczeń pokryte przez ubezpieczenie w czasie kiedy ubezpieczony żyje.

Loss (strata) – podstawa do złożenia roszczenia w ramach polisy.

Medically necessary (medycznie konieczny) – klauzula w ubezpieczeniu zdrowotnym wykluczająca leczenie,
które nie jest medycznie konieczne. Ten termin może być różnie definiowany w różnych planach zdrowotnych.

Medical Savings Account (MSA) – konto oszczędności medycznych – konto pod zarządem powierniczym dla właściciela konta. Pracodawca lub pracownik dokonuje corocznych nieopodatkowanych wpłat na to konto, które muszą być utrzymane w połączeniu z wysokim udziałem własnym ubezpieczenia zdrowotnego.

Network (sieć) – wszyscy lekarze, specjaliści, szpitale oraz inni uczestnicy danego planu, którzy zgodzili się świadczyć usługi członkom HMA i PPO zgodnie z warunkami kontraktu.

Out-of-pocket limit (limit wydatków własnych) – jest to limit w dolarach części pokrytych wydatków medycznych jaki ubezpieczony musi zapłacić podczas okresu otrzymywania świadczeń (zazwyczaj jest to rok kalendarzowy). Jeśli limit tych wydatków zostanie wykorzystany, ubezpieczony nie musi płacić kolejnego udziału własnego lub wspólubezpieczenia w danym roku. Aby zilustrować powiedzmy, że limit wydatków własnych wynosi $1,000 na rok kalendarzowy i współubezpieczenie ubezpieczonego wynosi 20%. Kiedy pokryte wydatki medyczne wyniosą $5,000, to limit wydatków własnych zostanie osiągnięty (20% z $5,000). Następnie plan będzie wypłacał świadczenia w 100%, a część ubezpieczonego wyniesie $0 na pozostałą część roku.

Outpatient services (usługi dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie) – usługi świadczone w klinikach, gabinetach lekarskich lub innych uczestników planu, gabinetach zabiegowych w przychodniach, hospicjach, usługi medyczne świadczone w domu, itd.

Physical examination (badanie lekarskie) – badania lekarskie, jak i informacja o historii medycznej, mogą być wymagane do zakwalifikowania do ubezpieczenia zdrowotnego. Wymagania różnią się w zależności od indywidualnego lub grupowego ubezpieczenia, firm ubezpieczeniowych, oraz dla bardzo dużych lub bardzo małych grup.

Pre-certification (wcześniejsze zaświadczenie) – wymaganie powiadomienia firmy ubezpieczeniowej w celu uzyskania jej zgody przed zgłoszeniem się do szpitala, planowana operacją, wizytą u specjalisty, drogimi badaniami (np. MRI). Takie zaświadczenie nie gwarantuje, że firma ubezpieczeniowa zapłaci rachunki medyczne.

Pre-existing condition (istniejące wcześniej schorzenie) – problemy ze zdrowiem, choroby występujące przed staraniem się o ubezpieczenie zdrowotne, które były zdiagnozowane lub leczone. Polisy mogą wykluczyć pokrycie na jakiekolwiek schorzenie na pewien okres czasu.

Preferred Provider Organization (PPO) – organizacja wytypowanych uczestników – sieć lekarzy, szpitali oraz innych uczestników planu, którzy zgadzają się świadczyć usługi członkom planu zdrowotnego za obniżone opłaty.

Premium (składka) – kwota jaką należy zapłacić każdego roku za ubezpieczenie.

Reasonable and customary fees (opłaty uzasadnione i zwyczajowe) – kiedy lekarz lub inny uczestnik planu przedkłada rachunek za usługi medyczne, ubezpieczyciel decyduje, czy dana opłata jest uzasadniona i zwyczajowa dla danego uczestnika i za daną usługę medyczną. To, czy dana opłata jest uzasadniona i zwyczajowa zależy na przykład od tego jaki był rodzaj usługi medycznej, jakie kwalifikacje i umiejętności posiadał lekarz (lub inny uczestnik planu), obszaru geograficznego (opłaty mogą się różnić w zależności od obszaru geograficznego) oraz wszelkich innych czynników uznanych za istotne przez ubezpieczyciela.

Firmy ubezpieczeniowe używają skomputeryzowanych baz danych oraz skomplikowanych programów komputerowych do określenia co jest uzasadnione i zwyczajowe w danej sytuacji.

Reinstatement (przywrócenie) – polisy, które utraciły ważność, mogą zostać przywrócone przez zapłacenie przeszłych składek i przedstawienie dowodu ubezpieczalności (evidence of insurability).

Stop-loss clause – klauzula w kontrakcie między ubezpieczycielem i ubezpieczonym, określająca maksymalną kwotę, która może zostać zapłacona za poszczególne typy pokrycia – przykładowo całkowite płatności za pokrycie psychiatryczne lub operację mogą być ograniczone do pewnej kwoty w dolarach.

Underwriting – proces wypisywania polisy,  w trakcie którego ubezpieczyciel ocenia ryzyko.

Usual, customary & reasonable (UCR) – zwyczajne, uzasadnione i zwyczajowe – kwota w dolarach, którą firmy ubezpieczeniowe uważają za właściwą cenę za usługę medyczną w określonym obszarze geograficznym. Firmy ustanowiły własny system oceniania (UCR), który często nie odzwierciedla rachunku lekarza. Jeśli opłaty wyliczone przez lekarza są wyższe niż ocena firmy ubezpieczeniowej, to ubezpieczony musi zapłacić tę różnicę.

Waiting period (okres oczekiwania) – dwa znaczenia: (1) okres czasu jaki należy odczekać przed otrzymaniem ubezpieczenia zdrowotnego od nowego pracodawcy; (2) czas jaki musi upłynąć po otrzymaniu statusu ubezpieczonego zanim polisa zacznie wypłatę świadczeń na istniejące wcześniej schorzenie lub na określoną chorobę.

Waiver (wykluczenie) – poprawka polisy wykluczająca pokrycie na określone schorzenie.