Proszę sobie wyobrazić, że miałeś(aś) operacje na serce, której koszt wynosi $100,000 i jest ona objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.
Polisa ubezpieczeniowa jaką posiadasz ma:
- roczny udział własny (deductible) $1,000
- wysokość współubezpieczenia (coinsurance) 20%
- roczny limit wydatków własnych (out-of-pocket) $2,000
- i maksymalną kwotę na cale życie (life time maximum) $5,000,000

Udział własny czyli deductible, jest to kwota jaką ubezpieczony musi zapłacić co roku, zanim firma ubezpieczeniowa zacznie wypłacać świadczenia.
W naszym przykladzie, operacji za $100,000, jesteś odpowiedzialny(a) za zapłacenie pierwszego $1,000. Pozostałą kwotę w procencie ustalonym w polisie zapłaci firma ubezpieczeniowa, ten procent to tzw. współubezpieczenie czyli coinsurance.

Jak sama nazwa wskazuje, współubezpieczenie (coinsurance), jest to procentowy współudział ubezpieczonego w pokryciu kosztów. Przy planach z udziałem własnym, współubezpieczenie ma zastosowanie, kiedy udział własny jest zapłacony.
W przypadku planu zdrowotnego z współudziałem 20%, po opłaceniu przez Ciebie udziału własnego, firma ubepzieczeniowa zapłaci 80% pokrytych kosztów, a Ty musisz zapłacić pozostałe 20% aż do wyczerpania się rocznego limitu wydatków własnych.

Roczny limit wydatków własnych czyli tzw. Out-of-pocket limit - jest to maksymalny limit wydatków medycznych, jakie w ciągu roku musi zapłacić ubezpieczony z wlasnej kieszeni. Jeśli limit tych wydatków zostanie wykorzystany, ubezpieczony nie musi płacić kolejnego udziału własnego lub współubezpieczenia w danym roku.
W naszym przykładzie z rocznym limitem wydatków własnych $2,000, płacisz $1,000 udziału własnego (deductible) i $1,000 współubezpieczenia (coinsurance), podczas gdy firma ubezpieczeniowa płaci pozostałe $98,000.
Jeżeli zdarzy Ci się trafić do szpitala w tym samym roku to wówczas nie musisz nic płacić – 100% zakwalifikowanych kosztów pokryje firma ubepzieczeniowa do maksymalnej kwoty na całe życie (tzw. Life time maximum).

Maksymalna kwota na całe życie (life time maximum) – jest to całkowita kwota, jaką zapłaci ubezpieczenie za wszelkiego rodzaju wydatki medyczne, za wszystkie okresy świadczeń pokryte przez plan w czasie kiedy ubezpieczony żyje.
W naszym przykładzie maksymalna kwota na cale życie wynosi $5,000,000 i każda wypłata przez firmę ubezpieczeniową będize odejmowana od tego limitu.

Niektóre plany ubezpieczeniowe oferują również ryczałtową opłatę za wizytę lekarską tzw. Co-payment lub co-pay, są to stałe opłaty, które ubezpieczony musi zapłacić bezpośrednio lekarzowi lub szpitalowi w czasie korzystania z jego usług np. $20. Firma ubezpieczeniowa pokrywa pozostałą cześć rachunku. Na przykład nie czujesz się najlepiej i idziesz do lekarza, który liczy sobie za wizytę $200. Jeżeli Twój plan oferuje ryczałtową opłate za wizytę $20, to wówczas płacisz $20 lekarzowi, a firma ubezpieczeniowa pokrywa $180.