Prawo federalne chroni drobnych pracodawców, którzy szukają ubezpieczenia na zdrowie dla siebie i swoich pracowników. Stan Illinois wprowadził pewne reformy, które rozszerzają tę ochronę. Mimo iż, definicja drobnego pracodawcy i pracownika różni się w prawie stanowym i federalnym, generalnie drobny pracodawca zatrudnia od 2 do 50 pracowników.

Czy firma ubezpieczeniowa musi sprzedać drobnemu pracodawcy ubezpieczenie na zdrowie?

• Z paroma wyjątkami, podania drobnego pracodawcy o ubezpieczenie na zdrowie nie można odrzucić. Jeśli zatrudnia on od 2 do 50 osób, firma ubezpieczeniowa musi mu sprzedać jakikolwiek plan ubezpieczenia zdrowotnego dla małej grupy przez nią oferowany, jeśli grupa spełnia wymogi co do wielkości i liczby uczestników. Ubezpieczyciel może również wymagać od pracodawcy zapłacenia części składki pracowników. W przypadku zakupu ubezpieczenia dla więcej niż 51 pracowników, podanie może zostać odrzucone.
• Pokrycie ubezpieczeniowe nie może zostać anulowane tylko dlatego, że jedna osoba w grupie zachoruje. Nazywa się to guaranteed renewability (gwarantowana odnawialność) i ma zastosowanie dla grup o wszystkich rozmiarach. Jednakże ubezpieczyciel może nałożyć inne warunki. Może on nie zgodzić się na odnowienie ubezpieczenia ze względu na niepłacenie składek, jeśli pracodawca popełni oszustwo, lub jeśli dana firma zaprzestaje oferowania tego planu, lub wycofuje się z rynku ubezpieczeń grupowych. Jeśli firma przestaje ubezpieczać danym planem, powinna zaoferować ubezpieczonym inny, również oferowany danym grupom plan.

Czy można płacić więcej za ubezpieczenie ze względu na stan zdrowia grupy?

• Stan Illinois ogranicza to jak mogą się różnić składki ze względu na stan zdrowia grupy. Jednakże nawet z tym limitami, składki mogą być znacząco wyższe jeśli ktoś w grupie ma poważny problem zdrowotny. Co więcej, składki mogą się różnić w zależności od wieku, działu przemysłu i innych cech.
• Stan Illinois ogranicza również jak dużo może wzrosnąć składka przy odnowieniu, ze względu na złożone wcześniej roszczenia.

W przypadku osób samo-zatrudniających się i nieposiadających pracowników, nie mają oni prawa do grupowego planu ubezpieczenia zdrowotnego (chyba, że jakiś członek rodziny ma do niego dostęp). Dlatego prawa chroniące drobnych pracodawców, nie mają zastosowania w ich przypadku. Jednakże, jeśli jesteśmy samo-zatrudnieni i kupujemy ubezpieczenie na zdrowie chronią nas takie same prawa jak osoby ubezpieczone indywidualnym pokryciem oraz mamy prawo do odliczenia w 100% składki od federalnego podatku dochodowego.

Największym problemem wielu osób samo-zatrudniających się jest brak ubezpieczenia na wypadek w pracy. Wiele ubezpieczeń indywidualnych wyklucza wypłaty odszkodowań z tytułu wypadków w pracy, ponieważ takie koszty powinny być pokryte przez Workers’ Compensation. Z drugiej jednak strony wielu drobnych przedsiębiorców, mimo iż sami wykonują część prac, dobrowolnie wyklucza się z ubezpieczenia Workers’ Compensation. W takiej sytuacji należałoby wykupić indywidualne ubezpieczenie zdrowotne, które obejmuje pokrycie na wypadki w pracy.

Każdy drobny pracodawca ma inne potrzeby ubezpieczeniowe, dlatego też ważne jest, aby decyzja dotycząca zakupu grupowego ubezpieczenia była dobrze przemyślana.

Poszukiwania ubezpieczenia na zdrowie należy zacząć od znalezienia agenta ubezpieczeniowego, który ma wiedzę i doświadczenie. Najlepiej rozpocząć poszukiwania w takich organizacjach jak Trusted Choice czy Better Business Bureau.  Przynależność agencji do tych organizacji świadczy o tym, że są one wysoko cenione na rynku ubezpieczeń.

Jeżeli posiadamy już ubezpieczenie, ale chcemy sprawdzić czy kwalifikujemy się na niższą cenę, zwłaszcza przy spodziewanej podwyżce składki, to poszukiwania innego planu albo firmy ubezpieczeniowej powinny rozpocząć się 60 do 90 dni przed rocznicą obecnej polisy  (rocznicą, ponieważ ubezpieczenie zdrowotne nie jest ani ubezpieczeniem rocznym ani półrocznym – istnieje tak długo dopóki za nie płacimy, natomiast z reguły co roku przypada tzw. rocznica, która wiąże się z ustaleniem składki na kolejny rok).
Zazwyczaj na 30 dni przed rocznicą polisy ubezpieczyciel wysyła propozycję nowej składki. Wielu pracodawców w panice zaczyna wówczas szukać nowego programu ubezpieczeniowego. Niestety, ze względu na ilość dokumentów i wymogi jakie należy spełnić przed wydaniem polisy, okres 30 dni nie zawsze jest wystarczający, aby zmienić firmę ubezpieczeniową.

Przy złożeniu podania o ubezpieczenie należy przedstawić agentowi następujące informacje dotyczące firmy i pracowników:

• Wykaz pracowników – który zawiera ich wiek, płeć, stan cywilny, liczbę dzieci (z zaznaczeniem czy mają być objęci ubezpieczeniem).
• Kopię obecnej polisy ubezpieczeniowej.
• Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w firmie.
• Opis przeszłych i obecnych schorzeń.

Po zebraniu wszystkich informacji agent wyśle je do firmy ubezpieczeniowej, która na tej podstawie przygotuje propozycję ceny. Ze względu na wysokie koszty związane z weryfikacją informacji i  wydaniem polisy, propozycja ceny może niestety różnić się od ostatecznej ceny, która będzie ustalona po tym jak pracodawca zaakceptuje wycenę. Z tego też względu należy nie rezygnować z obecnego ubezpieczenia dopóki nowa polisa nie zostanie wydana.

Cechy dobrego planu ubezpieczeniowego.

• Wystarczająco wysokie zabezpieczenie na całe zycie (tzw. lifetime policy limit), który nie zostanie szybko wyczerpany w przypadku poważnej choroby – jeżeli przy porównaniu dwóch planów niewielka różnica w cenie jest spowodowana m.in. różnicą w tym limicie np. $5,000,000 a $3,000,000, to warto zastanowić się który plan wybrać.
• Roczny udział własny (deductible) i limit osobistych wydatków (out-of-pocket expenses), na które nas stać – wybieranie planu ubezpieczeniowego z udziałem własnym np. $ 5,000 i poziomem ubezpieczenia np. 80% tylko ze względu na bardzo niską składkę miesięczną nie zawsze jest mądrym krokiem. Należy przeanalizować naszą sytuację finansową w dłuższym okresie. Czy będzie nas stać na zapłacenie np. $6,000 czy $10,000 za leczenie?
• Brak limitu na wydatki takie jak: opłata za łóżko szpitalne albo zabiegi ambulatoryjne – istnieją plany ubezpieczeniowe, które poza udziałem własnym i limitem osobistych wydatków posiadają dodatkowy udział własny np. za intensywną terapię, poprzez wprowadzenie takich dodatkowych opłat firma ubezpieczeniowa może obniżyć składkę ubezpieczenia.
• Wolność w wyborze lekarza bez referencji – w planie PPO możemy bezpośrednio udać się na wizytę lekarską do specjalisty, natomiast w planie HMO musimy otrzymać skierowanie od lekarza rodzinnego.
• Pokrycie na cały świat – wiele planów ubezpieczeniowych ogranicza pokrycie do terytorium zamieszkania i oferuje ubezpieczenie w nagłych przypadkach poza nim.
  

Koszty opieki zdrowotnej są obok odpowiedzialności za obrażenia cielesne osób trzecich, zniszczenia domu, długotrwałego kalectwa i przedwczesnej śmierci – jedną z pięciu przyczyn, które doprowadzają wiele rodzin do poważnych problemów finansowych. Dlatego też odpowiednie zabezpieczenie się powinno być naszym priorytetem. Najlepszym sposobem na zredukowanie szansy na otrzymanie olbrzymich rachunków medycznych jest połączenie profilaktycznego leczenia z odpowiednim ubezpieczeniem zdrowotnym.